La Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM): Une assurance groupe pour presque tous les Tunisiens


La table des médicaments élaborée par la CNAM sera mise à la disposition des pharmaciens

Les négociations sectorielles enregistrent des avancées palpables



La CNAM, pour sa part, s’est engagée dans le processus d’une informatisation ouverte à même de contribuer à une gestion modernisée de ses prestations et de répondre aux soucis de certains partenaires. Ainsi, par exemple, la table de médicaments élaborée par la caisse sera mise à la disposition des pharmaciens. Elle leur permettra de calculer automatiquement le montant de l’ordonnance (la partie redevable à l’assuré et la partie prise en charge par la CNAM) suivant les taux de prise en charge réglementaires. Les médicaments sont ainsi classés en quatre catégories, à savoir :

– Les médicaments vitaux qui sont remboursés à 100% ( prise en charge totale, formule du tiers payant)

– Les médicaments essentiels, remboursés à 80%

– Les médicaments intermédiaires remboursés à 40% et,

– Les médicaments de confort.

Concernant la prise en charge des malades chroniques et le suivi de la femme enceinte et de l’accouchement, prévus pour la première étape, le professionnel aura le support qui lui permettra leur identification et qui lui assurera, dans le cas du mode du tiers payant, le paiement par la CNAM.

 

Les facilités de l’ancien régime

 

Revenons maintenant à la réforme proprement dite pour souligner, qu’ à la base, elle a été dictée par les insuffisances du système actuel de couverture sociale. En effet, les régimes d’assurance maladie actuels se basent sur deux régimes réglementaires. Le premier couvre les fonctionnaires de l’Etat, ainsi que quelques sociétés nationales et c’est le régime de la CNRPS ( Caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale) et le second concerne les assurés sociaux du secteur privé et relève de la CNSS ( Caisse nationale de sécurité sociale).

La couverture offerte par la CNRPS donne le choix entre le carnet de soins qui permet à l’assuré et à ses ayants-droit de se soigner exclusivement dans les établissements relevant du ministère de la Santé publique, et le régime de remboursement pour les cas des longues maladies et des opérations chirurgicales avec l’option d’adhérer à un régime complémentaire de remboursement des frais de soins pour les maladies ordinaires.

 

Concernant les régimes de la CNSS, les assurés n’ont la possibilité de se faire soigner que dans ses établissements ou dans ceux relevant du ministère de la Santé publique.

Parallèlement, la CNSS, tout comme la CNRPS, ont élargi la prise en charge de leurs assurés sociaux à des domaines spécifiques afin de garantir un meilleur accès aux soins avec une ouverture mesurée sur le secteur privé. A ce propos, les domaines concernés sont la dialyse, la chirurgie cardiovasculaire,le scanner IRM, la lithotripsie, la rééducation fonctionnelle et la prise en charge de certains appareillages. Toutes ces prises en charge se font selon la formule du tiers payant ou prise en charge préalable.

En parallèle, des régimes complémentaires conventionnels se sont développés. Ils sont représentés par les assurances groupe et les mutuelles. Cependant, ils demeurent limités aux entreprises structurées et ne couvrent qu’environ 220.000 familles. Les indigents, quant à eux, sont pris en charge par l’Etat soit gratuitement, soit à tarifs réduits

 

L’apport de la réforme

 

Face à cette situation, la réforme assurance maladie vient apporter nombre de nouveautés. La plus importante est de permettre aux assurés sociaux des deux régimes( CNSS et CNRPS) d’accéder au panier de soins, appelé régime de base. Les soins faisant partie de ce régime peuvent être dispensés par les établissements publics ou privés, suivant le choix de l’assuré. La couverture est faite soit suivant la formule du tiers payant, soit par le remboursement des frais. La réforme offre ainsi une assurance groupe pour tous ( pour les quelque 2,2 millions d’assurés sociaux et leurs ayants-droit, donc presque tous les Tunisiens) quels que soient leur catégorie sociale, leur régime d’affiliation , leurs revenus…

L’autre nouveauté consiste en l’unification du taux de cotisation qui sera de 6,75% pour les actifs et de 4% pour les retraités. Ces taux seront applicables progressivement suivant les étapes de réalisation du nouveau régime. Et cette progressivité sera négociée avec les partenaires sociaux.

Ce régime de base permet de prendre en charge les soins nécessaires à la santé de l’assuré social. Cette prise en charge est totale pour les maladies chroniques et les cas d’hospitalisation liée à ces maladies pour tout ce qui est actes médicaux, médicaments, explorations (analyses, radios, éducations fonctionnelles…)

Ce régime permet également une prise en charge à des taux variés des maladies ordinaires et exclut toute prise en charge des prestations à caractère esthétique et de confort.

Tout cela, toutes ces prises en charge et ces soins du régime de base, peuvent se faire dans les deux secteurs public et privé, suivant un cadre conventionnel prévu par la loi et qui est aujourd’hui en cours de négociation avec les différents syndicats des professionnels de santé.M. Marouki et Nadia C.

Source: La Presse


Source: lapresse.tn

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Posté le jeudi 13 août 2009 dans Actualités nationales



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